Ε Γ Γ Ρ Α Φ Η Σ Υ Σ Τ Α Σ Η – Π Ο Ρ Ι Σ Μ Α
(Άρθρο 4 παρ. 5 ν. 3297/2004)
Στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων μας, κατ' άρθρο 4 παρ. 5 ν. 3297/2004 (ΦΕΚ 259 Α ́), με σκοπό τη συναινετική επίλυση της διαφοράς που ανέκυψε, κατόπιν της από 26.4.2011
αναφοράς της κυρίας *** (αρ. πρωτ. εισερχ. ...), σας αποστέλλουμε την παρούσα, για να σας γνωρίσουμε τα κάτωθι:
Κατόπιν ενδελεχούς ελέγχου του φακέλου της υπό κρίση διαφοράς και μετά τη συνάντηση προς επίτευξη συμβιβασμού που έλαβε χώρα στα γραφεία της Αρχής την .....2011,
διαπιστώνουμε τα ακόλουθα:
Α. ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Η Ανεξάρτητη Αρχή «Συνήγορος του Καταναλωτή» δέχθηκε την αναφορά της κ. ***, στην οποία δόθηκε αριθμ. πρωτ. ...Α/26.4.2011.
Με την αναφορά της, η κ. *** ζήτησε τη διαμεσολάβηση της Αρχής για την επίλυση της διαφοράς της με την *** (ασφαλιστική εταιρία), η οποία προέκυψε από την εφαρμογή των όρων του υπ' αρ. ... ασφαλιστηρίου συμβολαίου της, λόγω της παράνομης και αντισυμβατικής άρνησης της εταιρίας να προβεί σε κάλυψη των εξόδων νοσοκομειακής
περίθαλψης της ασφαλισμένης στα ιδιωτικά θεραπευτήρια “...” και “...”. Όπως προκύπτει από τα στοιχεία του φακέλου της υπόθεσης, η κ. *** από τη 17η Μαΐου 2010 διατηρεί στην εταιρία το υπ' αρ. .... ασφαλιστήριο συμβόλαιο ζωής. Το μήνα Φεβρουάριο 2011, η ασφαλισμένη διαγνώσθηκε με καρκίνο στο μαστό. Ακολούθως, την 11-12/3/2011 νοσηλεύτηκε στο θεραπευτήριο “...”, όπου υπεβλήθη σε χειρουργική επέμβαση μερικής μαστεκτομής για την αντιμετώπιση της νόσου, ενώ την 4/4/2011 υπεβλήθη σε
χημειοθεραπεία στο θεραπευτήριο “...”. Η ασφαλιστική εταιρία αρνήθηκε να προβεί στην κάλυψη της δαπάνης που προέκυψε από τις ανωτέρω αιτίες επικαλούμενη εξαίρεση βάσει των ειδικών όρων της ασφαλιστικής σύμβασης. Αρχικά, με την από 23.5.2011 επιστολή της επικαλέστηκε τόσο τις ισόβιες εξαιρέσεις που είχαν τεθεί στο συμβόλαιο της ασφαλισμένης (παθήσεις φλεβών κάτω άκρων και επιπλοκές τους, αιμορροϊδοπάθεια και ινοκυστική μαστοπάθεια) όσο και τις ειδικές προϋποθέσεις του άρθρου 4Β του Παραρτήματος Δ' του συμβολαίου. Στην τελευταία από 6.10.2011 επιστολή της, η οποία εστάλη στην Αρχή σε συνέχεια της συνάντησης που προηγήθηκε στα γραφεία μας για την εξεύρεση συμβιβαστικής λύσης στη διαφορά, η εταιρία ενέμεινε μόνον στην εξαίρεση του άρθρου 4Β, ως αιτιολογική βάση της απόρριψης του αιτήματος της ασφαλισμένης.