ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ― ΠΟΡΙΣΜΑ
(Άρθρο 4 § 5 ν. 3297/2004)

Στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων μας, κατ’άρθρο 4 § 5 ν. 3297/2004 (ΦΕΚ Α’ 259/23.12.2004) με σκοπό τη συναινετική επίλυση της διαφοράς που ανέκυψε, κατόπιν της από ********** αναφοράς του κ. ****************** (αριθ. Πρωτ. εισερχ. ***************), μεταξύ του εν λόγω ασφαλισμένου-καταναλωτή και της ********* Ασφαλιστική Εταιρία Ζωής σας αποστέλλουμε την παρούσα για να σας γνωρίσουμε τα κάτωθι:

Κατόπιν ενδελεχούς ελέγχου του φακέλου της υπό κρίση διαφοράς και μετά τη συνάντηση προς επίτευξη συμβιβασμού που έλαβε χώρα στα γραφεία της Αρχής, την **********, καθώς και από τα μεταγενέστερα της προσπάθειας επίτευξης συμβιβασμού προσκομισθέντα στοιχεία, διαπιστώνουμε τα ακόλουθα:

Α. ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Η Ανεξάρτητη Αρχή «Συνήγορος του Καταναλωτή» δέχθηκε, την 31η Οκτωβρίου ****, την αναφορά του κ. ******************, στην οποία δόθηκε αριθ. πρωτ. ****.
Με το από 7 Νοεμβρίου **** (αριθ. πρωτ. 1486) έγγραφο διαβιβάστηκε στην *** ******** Ανώνυμη Ασφαλιστική Εταιρία Ζωής η παραπάνω αναφορά και ζητήθηκε να εκθέσει τις απόψεις της επί των αναφερομένων σε αυτήν.
Με το από ********** και με αριθ. πρωτ. εισερχομένου 1746/********** έγγραφό της η ασφαλιστική εταιρία εξέθεσε τις απόψεις της.
Με το από ********** (αριθμ. πρωτ. Β/12) έγγραφο κλήθηκαν τα εμπλεκόμενα μέρη για την επίτευξη συμβιβασμού στις ***************, ημέρα Τετάρτη και ώρα 10.00 π.μ. στα γραφεία της Αρχής.

Λόγω κωλύματος των εκπροσώπων της ασφαλιστικής εταιρίας, η ημερομηνία συνάντησης για την επίτευξη συμβιβασμού μετατέθηκε για την ****************, ημέρα Πέμπτη και ώρα 14.00 μ.μ. στα γραφεία της Αρχής. 

Με τα υπ’αριθμ. πρωτ. εισερχ. Β/358/********** και Β/565/********** μεταγενέστερα της απόπειρας συμβιβασμού έγγραφα ο κ. ********* υπέβαλε συμπληρωματικά και διευκρινιστικά στοιχεία υπόψη της Αρχής..

Στην ως άνω έγγραφη αναφορά του ο κ. ********* δηλώνει ότι έχει συνάψει με την *** ******** Ανώνυμη Ασφαλιστική Εταιρία Ζωής από την 24-03-2004 την υπ’αριθμ. ******* ασφαλιστική σύμβαση με τα συμπληρωματικά αυτής προσαρτήματα, μεταξύ των οποίων και το Προσάρτημα *** με τίτλο ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΥΠΕΡΚΑΡΤΑΣ ΥΓΕΙΑΣ *** ******** ****, με το οποίο συμφωνήθηκε η πρόσθετη ασφαλιστική κάλυψη εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης του ασφαλιζόμενου εξαιτίας ασθένειας ή ατυχήματος για τις καλυπτόμενες περιπτώσεις και παροχές, σύμφωνα με τους γενικούς όρους και συμφωνίες που περιέχονται σε αυτό. Την 13-06-2006 ο κ. ********* εισήλθε στο «**** *******-Γενική Κλινική ******** Α.Ε.» με ορισμένα συμπτώματα («υπερτασική κρίση─μόρφωμα (αρ) τραχηλικής χώρας─μόρφωμα (δε) πέλματος»), για κάποια εκ των οποίων υποβλήθηκε σε παθολογική παρακολούθηση και σε σειρά κλινικών και εργαστηριακών ελέγχων, ενώ για το μόρφωμα πέλματος σε χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης αυτού. Από την κλινική εξήλθε την 15-06-2006. Το συνολικό κόστος νοσηλείας του ανήλθε σε 3915,76 ευρώ (500 € αμοιβές ιατρών και 3415,76 € έξοδα περίθαλψης-εξετάσεων). Η αναγγελία της ασθένειάς του προς την ασφαλιστική εταιρία έγινε την 13-06-2006 με την είσοδό του στην κλινική, όπου κρίθηκε αναγκαία η νοσηλεία του. Η ασφαλιστική εταιρία όμως προβαίνει σε μερική κάλυψη των εξόδων που ανέκυψαν και που αντιστοιχούν μόνο στην χειρουργική επέμβαση για αφαίρεση μορφώματος πέλματος, και όχι στην υπόλοιπη νοσηλεία, παραμονή και διαγνωστικό έλεγχο διότι, κατά δήλωσή της, όπως προέκυψε από τα προσκομισθέντα, η πίεση ήταν εντός φυσιολογικών ορίων και δεν έλαβε αγωγή για την αντιμετώπιση της υπέρτασης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και επιπλέον ο εργαστηριακός έλεγχος για την δευτεροπαθή υπέρταση μπορούσε να γίνει σε εξωνοσοκομειακή βάση. Ο κ. ******** ζητά να συμμορφωθεί η ασφαλιστική εταιρία με τις συμβατικές της υποχρεώσεις και να καλύψει αυτή το σύνολο του ποσού που κατέβαλε για όλες τις δαπάνες τις νοσοκομειακής του περίθαλψης.