Έγγραφη σύσταση πόρισμα κατά της ασφαλιστκής εταιρίας με την επωνυμία "ΝΝ Ε.Α.Α.Ε.Ζ." λόγω αντισυμβατικής άρνησής της για καταβολή ασφαλιστικής αποζημίωσης (αρ. Πρωτ. 2675)
Ε Γ Γ Ρ Α Φ Η Σ Υ Σ Τ Α Σ Η – Π Ο Ρ Ι Σ Μ Α
(Άρθρο 4 παρ. 5 ν. 3297/2004)
Στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων μας, κατ ́ άρθρο 4 παρ. 5 ν. 3297/2004 (ΦΕΚ 259 Α ́), με σκοπό τη συναινετική επίλυση της διαφοράς που ανέκυψε, κατόπιν της από 05.03.2020 αναφοράς τoυ κ. (...) (αριθμ. πρωτ. εισερχ. 11425), σας αποστέλλουμε την παρούσα, για να σας γνωρίσουμε τα κάτωθι:
Α. ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Η Ανεξάρτητη Αρχή «Συνήγορος του Καταναλωτή» δέχθηκε στις 5 Μαρτίου 2020 την αναφορά του κ. (...), στην οποία δόθηκε αριθμ. πρωτ. 11425. Με την αναφορά του ο καταγγέλλων παραπονείται ότι η ασφαλιστική εταιρία “NN Ελληνική Ανώνυμη Ασφαλιστική Εταιρία Ζωής“, στην οποία διατηρεί το υπ' αριθμ. (...) ασφαλιστήριο συμβόλαιο Νοσοκομειακής Περίθαλψης, αρνήθηκε την ασφαλιστική κάλυψη της από 04.08.2019 νοσηλείας του στο συμβεβλημένο με αυτήν Νοσοκομείο “ΥΓΕΙΑ” επικαλούμενη ότι πρόκειται για περίπτωση βραχείας νοσηλείας που δεν καλύπτεται από τους όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου.
Με το υπ’ αριθμ. πρωτ. 13673/18.03.2020 έγγραφό του, ο «Συνήγορος του Καταναλωτή» διαβίβασε στην καταγγελλόμενη εταιρία την παραπάνω αναφορά και της ζήτησε να εκθέσει τις απόψεις της. Επί του ανωτέρω εγγράφου, η εταιρία απέστειλε την από 24.04.2020 απάντηση με τις απόψεις της, η οποία έλαβε αρ. πρωτ. 20056/27.04.2020.
Προκειμένου να επιχειρηθεί η συμβιβαστική επίλυση της διαφοράς, τα εμπλεκόμενα μέρη εκλήθησαν στις 24 Σεπτεμβρίου 2020, ημέρα Πέμπτη στα γραφεία της Αρχής. Κατά την ανωτέρω ημερομηνία και μετά την ανταλλαγή απόψεων μεταξύ των εμπλεκομένων μερών, δεν κατέστη δυνατή η εξεύρεση εξωδικαστικής συμβιβαστικής λύσης για τη διευθέτηση της ανακύψασας διαφοράς. Στο δε πρακτικό καταγράφηκε ότι η εταιρεία εμμένει στην ήδη διατυπωθείσα άποψή της ότι πρόκειται για περίπτωση βραχείας νοσηλείας, η οποία δεν εμπίπτει στις ασφαλιστικά καλυπτόμενες περιπτώσεις του ασφαλιστηρίου συμβολαίου με το επιχείρημα ότι το περιστατικό δεν αντιμετωπίστηκε αποκλειστικά στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου, αλλά ότι έγινε εισαγωγή του ασφαλισμένου, η οποία, ωστόσο, κατά την εταιρία δεν συνιστά νοσηλεία. Ο Συνήγορος του Καταναλωτή επιφυλάχτηκε για τις δικές του ενέργειες στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων του σχετικά με την ερμηνεία της εταιρείας για τους όρους “Βραχεία νοσηλεία” και “Νοσηλεία”, δεδομένου ότι δεν τίθεται χρονικός περιορισμός ελάχιστης παραμονής σε κλίνη.
